Human Factor

Sicherheitsmanagement in der zivilen Luftfahrt - Ein Erfolgsmodell

Was versteht man unter dem „Human Factor“?

Unter dem „Human Factor“ (Faktor Mensch) versteht man alles, was der Mensch an Ressourcen, Eigenschaften, Begabung, aber auch an Fehlern und Schwächen in die Arbeitsleistung einbringt.

Erstmalig bekam der „Human Factor“ Anfang der 1970er Jahre eine relevante Bedeutung und zwar in der Luftfahrt. Seinerzeit häuften sich Flugunfälle mit vielen Toten, an denen vor allem ehemalige Militärpiloten, die in die Zivilluftfahrt gewechselt hatten, beteiligt waren.
Die Unfälle waren zumeist dadurch bedingt, dass diese ehem. Militärpiloten in kritischen Situationen zu patrialistisch handelten und kaum oder überhaupt nicht das Potential der Co-Piloten und Flugbegleiterinnen einbezogen.

Genau in diesen Zeitraum fällt die größte Katastrophe der zivilen Luftfahrt im Jahr 1997 auf Teneriffa-Norte. Am 27. März 1977 stießen, im dichten Nebel auf dem Flughafen von Los Rodeos, zwei Jumbo Jets zusammen. 583 Menschen verloren ihr Leben.
Dieses katastrophale Ereignis war letztlich bei den handelnden Menschen zu suchen und im „Human Factor“ begründet. Seit dieser Zeit ist die Berücksichtigung des „Human Factor“ in Aus- und Fortbildung und bei den regelmäßigen Checks in der zivilen Luftfahrt z.T. gesetzlich fest verankert.

Lernen aus der Luftfahrt

Was können wir in der Medizin von der Luftfahrt lernen?

Inhaltlich und organisatorisch gibt es zwischen der Medizin und der zivilen Luftfahrt kaum zu übersehende Unterschiede. Strukturell gibt es jedoch viele relevante Parallelen:

  • klinische Abläufe (insbesondere bei operativen Eingriffen) sind häufig hochkomplex und dynamisch
  • (lebens-)wichtige Entscheidungen müssen oft unter großem Zeitdruck getroffen werden
  • viele unterschiedliche Fachkräfte sind an ineinandergreifenden Tätigkeiten an einem Patienten beteiligt
  • die Zusammenarbeit als (Hochleistungs-)Team ist erforderlich: Informationsfluss und effektive Kommunikation müssen lückenlos gewährleistet sein
  • auf ein gemeinsames Ziel gerichtetes und sich gegenseitiges unterstützendes Handeln ist erforderlich
  • darüber hinaus ist der Mechanismus der Fehlerentstehung, wie ihn James Reason in seinem Modell beschrieben hat (der „Human Factor“, die Grundlagen der Kommunikation und die Teamarbeit) universell und in jeder Branche gültig und anwendbar

Wir können lernen, dass Teamverständnis, ein veränderter Umgang mit Hierarchie und auch eine zunehmende Integration des Trainings der „non-technical-skills“ in die Ausbildung in der Medizin genauso nachhaltig und effektiv sind wie in der Luftfahrt.
Heute ist das Bestehen der so genannten Crew-Ressource-Management-Kurse, die das Management des „Human Factor“ zum Inhalt haben, selbstverständliche Voraussetzung zum Erhalt und Verlängerung der Fluglizenz. Die nebenstehende Grafik zeigt deutlich, dass die gemeldeten Totalverluste weltweit kontinuierlich rückläufig sind – und das trotz stetiger Zunahme der zurückgelegten Flugmeilen. In diesem Sinne kann die Sicherheitskultur mit ihren Briefing- und checklistengestützten Verfahren und ihrer Neubewertung der Teamarbeit und des „Human Factor“ zu Recht als ein Erfolgsmodell bezeichnet werden.